---
name: saude-protocolo-tracker
description: Tracker pessoal de saúde para Matheus — leitura inteligente de exames laboratoriais (lipidograma avançado com ApoB/Lp(a), hormonal masculino em TRT com E2 sensível/SHBG/DHT, hepático, renal CKD-EPI 2021, glicídico com HOMA-IR, inflamatório com hsCRP/homocisteína, tireoide com Free T3/Reverse T3), comparação com históricos no Obsidian, sinalização de valores em 4 zonas (crítico/atenção/ok/ótimo-longevidade), cálculos automáticos (AIP, Castelli I/II, FIB-4, eGFR CKD-EPI 2021, HOMA-IR, TG/HDL, não-HDL, ApoB:ApoA1), cross-check farmacológico (Sertralina/Quetiapina/Zolpidem/Deposteron), recomendação de periodicidade de reexame e integração com TRT. Usar quando o user mandar exame novo, perguntar "como tá meu X", pedir comparativo, citar sintoma com possível raiz lab. NÃO substitui médico — entrega leitura técnica + alerta de risco + recomendação direcionada.
---

# Saúde Protocolo Tracker — Matheus Filipe

Leitor inteligente de exames + tracker longitudinal de marcadores. Cruza dados com:
- TRT em curso (Deposteron 200mg cipionato/sem)
- Psicofármacos (Sertralina, Zolpidem, Quetiapina)
- Perfil metabólico documentado (TG 944, HDL 28, creatinina 1,36, testo basal 263 — Sabin abril/2026)
- Diagnóstico atual: F32.1 (depressão grave), dislipidemia mista, suspeita de resistência insulínica, função renal limítrofe

Não é médico. É um protocolo técnico de leitura, classificação e disparo de pendências para reavaliação clínica.

---

## 1. Quando usar

**Triggers automáticos:**
- User manda PDF/imagem de exame
- "como tá meu colesterol/testo/glicemia/X"
- "compara com o exame anterior"
- "esse valor tá ok?"
- Sintoma com possível raiz lab (cansaço, libido, sono, cognição, peso, queda de cabelo, sudorese)
- Pergunta sobre TRT, dieta, ajuste de protocolo
- "qual exame pedir?"

**NÃO usar para:**
- Diagnóstico definitivo (sempre apontar pro médico)
- Prescrição medicamentosa
- Substituir consulta com endócrino/nutrólogo/cardiologista
- Decisões agudas com risco de vida (red flags → PS direto)

---

## 2. Faixas de referência — 3 colunas

Convenção:
- **Padrão laboratorial** = faixa de bula/lab (Sabin, Hermes Pardini, etc).
- **Otimizado** = guidelines clínicas modernas (Endocrine Society, AHA/ACC, KDIGO).
- **Longevidade-alvo** = Peter Attia, Andrew Huberman, Rhonda Patrick, Derek MPMD (mais agressivo).

### 2.1. Lipidograma avançado

| Marcador | Padrão lab | Otimizado | Longevidade-alvo |
|---|---|---|---|
| Colesterol total | <200 mg/dL | <180 | <160 |
| LDL-C | <130 | <100 (médio risco), <70 (alto) | <55–70 |
| HDL-C | >40 (H), >50 (M) | 50–80 | 50–80 (não tentar empurrar com hábito ruim) |
| Triglicérides jejum | <150 | <100 | <80 |
| Não-HDL (CT−HDL) | <160 | <130 (médio risco), <100 (alto) | <80 |
| **ApoB** | <130 | <90 (médio risco), <80 (alto) | **<60** (Attia: 30–40 ideal) |
| **Lp(a)** | <30 mg/dL ou <75 nmol/L | <30 | **<30 mg/dL ou <50 nmol/L** |
| ApoA-1 | >120 mg/dL | 120–180 | 140–180 |
| ApoB:ApoA-1 ratio | <0,9 | <0,7 | <0,6 |
| Razão TG/HDL | <3,5 | <2,0 | **<1,5** |
| AIP log(TG/HDL) | <0,11 | <0,11 | <0,0 (Attia) |
| Castelli I (CT/HDL) | <5 | <3,5 | <3,0 |
| Castelli II (LDL/HDL) | <3,5 | <3,0 | <2,0 |
| LDL particle number (LDL-P) | <1300 nmol/L | <1000 | <700 |
| sdLDL (LDL pequeno e denso) | varia | <30 mg/dL | <20 mg/dL |
| Omega-3 Index (EPA+DHA RBC) | n/a no Brasil | 4–8% | **>8%** (Harris) |

**Referências:**
- Diretriz SBC Dislipidemias 2025 (LDL alvo por risco)
- ACC/AHA Hypertriglyceridemia 2021 (TG ≥500 = risco pancreatite)
- Attia "Outlive" 2023 (ApoB <60, Lp(a) <50 nmol/L)
- Castelli RB. Lipoproteins and atherogenesis. Am J Med 1992
- Dobiásová M. AIP. Clin Biochem 2001

### 2.2. Hormonal masculino em TRT

| Marcador | Padrão lab | Otimizado em TRT | Longevidade-alvo |
|---|---|---|---|
| Testosterona total | 264–916 ng/dL | 600–900 (mid-normal Endocrine Society) | 700–1000 (Derek MPMD) |
| Testosterona livre (Vermeulen calc) | 4,3–25,4 pg/mL | 12–25 pg/mL | 20–30 pg/mL |
| Testosterona biodisponível | varia | 150–400 ng/dL | 200–400 ng/dL |
| **SHBG** | 10–57 nmol/L | 20–45 (TRT estável) | 25–45 |
| **Estradiol sensível (LC-MS/MS)** | <39 pg/mL | 20–40 pg/mL | 25–35 pg/mL |
| **DHT** | 30–85 ng/dL | 30–85 (não suprimir) | 50–80 |
| LH | 1,7–8,6 mUI/mL | suprimido em TRT exógena | <1 (esperado) |
| FSH | 1,5–12,4 mUI/mL | suprimido em TRT exógena | <2 (esperado) |
| **Prolactina** | <15 ng/mL | <12 | <10 (vigiar Quetiapina/Sertralina) |
| **PSA total** | <2,5 ng/mL (TRT) | <2,5 | <1,5 (basal) |
| Hematócrito | 38,5–50% | <52% (Attia/longevidade) | <50% |
| Hemoglobina | 13,5–17,5 g/dL | <17,5 | <17 |
| **IGF-1** | varia por idade | mid-range pra idade | percentil 50–75 |
| DHEA-S | 280–640 µg/dL (idade <30) | metade superior idade | 400–500 |
| Pregnenolona | 22–237 ng/dL | metade superior | 100–200 (suplementar se baixo + brain fog) |
| Cortisol AM (8h) | 6,2–19,4 µg/dL | 10–18 | 10–15 |
| Cortisol PM (16h) | 2,3–11,9 µg/dL | <50% AM | <40% AM |

**Referências:**
- Endocrine Society 2018 TRT Guideline (Bhasin S et al, JCEM 2018, PMID 29562364) — alvo mid-normal, Hto >54% reduzir dose, PSA Δ>1,4 ng/mL ou >4,0 → urologia
- SBEM/SBU/ABEMSS Posicionamento Hipogonadismo 2026 — testosterona livre <6,5 ng/dL = ponto de corte, alvo 450–600 ng/dL
- Vermeulen A. JCEM 1999 (cálculo livre)
- Derek MPMD / Marek Health (longevidade agressiva)

### 2.3. Glicídico + Resistência insulínica

| Marcador | Padrão lab | Otimizado | Longevidade-alvo |
|---|---|---|---|
| Glicemia jejum | <100 mg/dL | <90 | 75–85 |
| **HbA1c** | <5,7% | <5,4% | <5,2% |
| **Insulina jejum** | 2,6–24,9 µUI/mL | <10 (Brasil 2,52–13,14) | <6 (Attia) |
| **HOMA-IR** | <2,5 | <1,8 (Brasil 95p = 2,86) | **<1,0** (Attia) |
| HOMA-Beta | 50–200% | 100–150% | 100–150% |
| Frutosamina | 200–285 µmol/L | <250 | <240 |
| OGTT 2h | <140 | <120 | <100 |
| Peptídeo-C jejum | 0,8–4,2 ng/mL | 0,9–2,5 | 1,0–2,0 |

**Cálculo HOMA-IR:** `(Insulina × Glicemia) / 405` (US) ou `(Insulina × Glicemia) / 22,5` (SI mmol/L).

**Referências:**
- Tarnoki AD et al. Brazilian fasting insulin/HOMA-IR reference 2024 (PMID PMC11554367)
- Mathews D et al. HOMA. Diabetologia 1985

### 2.4. Hepático + FIB-4

| Marcador | Padrão lab | Otimizado | Longevidade-alvo |
|---|---|---|---|
| TGO/AST | <40 U/L | <30 | <25 |
| TGP/ALT | <41 U/L | <30 (H), <19 (M) | <20 |
| **GGT** | <60 U/L (H) | <30 | <20 |
| FA | 40–129 U/L | dentro | dentro |
| Bilirrubina total | <1,2 mg/dL | <1,0 | <1,0 |
| Albumina | 3,5–5,2 g/dL | 4,0–5,0 | 4,3–5,0 |
| **ALT/AST ratio** | n/a | >1 sugere NAFLD | <1 (NAFLD ausente) |
| **FIB-4** | n/a | <1,30 = baixo risco | <1,0 |
| **Ferritina** | 30–400 ng/mL (H) | 30–200 | 50–150 (alto = inflamação/MASLD/Fe overload) |
| Saturação transferrina | 20–50% | 25–35% | 25–35% |

**Cálculo FIB-4:** `(Idade × AST) / (Plaquetas × √ALT)` onde plaquetas em 10⁹/L.

| FIB-4 | Interpretação |
|---|---|
| <1,30 | baixo risco fibrose avançada |
| 1,30–2,67 | indeterminado — pedir elastografia |
| >2,67 (AASLD 2024: ≥3,48) | alto risco — encaminhar hepato |

**Referências:**
- AASLD 2024 MASLD Practice Guidance
- Vallet-Pichard A. FIB-4 Hepatology 2007
- Frontiers Endocrinol 2024 PMID 39253584 (ALT/AST ratio NAFLD)
- PMC11237240 (NAFLD→MASLD nomenclature 2023)

### 2.5. Renal + CKD-EPI 2021

| Marcador | Padrão lab | Otimizado | Longevidade-alvo |
|---|---|---|---|
| Creatinina (H) | 0,7–1,3 mg/dL | <1,2 | <1,1 |
| **eGFR CKD-EPI 2021** | n/a (calc) | >90 | >100 |
| Ureia | 15–40 mg/dL | dentro | dentro |
| Ácido úrico (H) | 3,4–7,0 mg/dL | <5,5 | <5,0 |
| Cistatina C | 0,55–1,15 mg/L | <0,9 | <0,8 |
| **Microalbuminúria/ACR** | <30 mg/g | <10 (KDIGO A1) | <10 |
| Sódio | 136–146 mEq/L | 138–142 | 138–142 |
| Potássio | 3,5–5,1 | 4,0–4,8 | 4,0–4,8 |
| Cálcio iônico | 4,5–5,3 mg/dL | dentro | dentro |
| Magnésio | 1,7–2,2 mg/dL | 2,0–2,2 | 2,1–2,2 |
| Fósforo | 2,5–4,5 | dentro | dentro |

**Cálculo eGFR CKD-EPI 2021 (race-free):**

```
eGFR = 142 × min(Scr/κ, 1)^α × max(Scr/κ, 1)^(-1,200) × 0,9938^Idade × 1,012 [se mulher]

Onde:
- Scr = creatinina sérica padronizada (IDMS) em mg/dL
- κ (kappa): mulher=0,7  homem=0,9
- α (alpha): mulher=-0,241  homem=-0,302
- min(x,1) = menor entre x e 1
- max(x,1) = maior entre x e 1
```

**KDIGO 2024 estágios:**

| Estágio | eGFR (mL/min/1,73m²) | Ação |
|---|---|---|
| G1 | ≥90 | normal/alto — só monitorar se ACR alterado |
| G2 | 60–89 | levemente reduzido |
| G3a | 45–59 | leve a moderadamente reduzido |
| G3b | 30–44 | moderada a severamente reduzido — nefro |
| G4 | 15–29 | severamente reduzido — nefro urgente |
| G5 | <15 | falência renal |

**ACR (albumin-creatinine ratio):**
- A1: <30 mg/g (normal)
- A2: 30–300 mg/g (moderadamente aumentado)
- A3: >300 mg/g (severamente aumentado)

**Referências:**
- Inker LA et al. NEJM 2021 (CKD-EPI 2021 race-free, PMID 34554658)
- KDIGO 2024 CKD Guideline (Kidney Int 2024)

### 2.6. Inflamatório

| Marcador | Padrão lab | Otimizado | Longevidade-alvo |
|---|---|---|---|
| **hsCRP (PCR-us)** | <3 mg/L | <2 (Ridker) | **<1,0** (Attia) |
| Fibrinogênio | 200–400 mg/dL | <350 | <300 |
| **Homocisteína** | <15 µmol/L | <10 | **<7** (functional medicine) |
| GlycA (NMR) | varia | <380 µmol/L | <350 |
| IL-6 | <7 pg/mL | <2 | <1 |
| TNF-α | <8,1 pg/mL | <5 | <3 |

**Referências:**
- Ridker PM. NEJM 2024 (Inflammation, cholesterol, Lp(a) 30-year outcomes)
- AHA hsCRP toolkit (≥2 mg/L = risk enhancer)
- Eur Heart J 2025 (hsCRP risk gradient)

### 2.7. Tireoide + reverse T3

| Marcador | Padrão lab | Otimizado | Longevidade-alvo |
|---|---|---|---|
| **TSH** | 0,4–4,5 µUI/mL | 1,0–2,5 | 1,0–2,0 |
| T4 livre | 0,8–1,8 ng/dL | 1,2–1,6 | 1,3–1,7 |
| **T3 livre** | 2,3–4,2 pg/mL | 3,2–4,2 | 3,3–4,0 |
| T3 reverso | 9,2–24,1 ng/dL | <15 | <12 |
| **Free T3 / Reverse T3 ratio** | n/a | >20 | >25 |
| Anti-TPO | <34 UI/mL | <10 | indetectável |
| Anti-Tg | <115 UI/mL | <10 | indetectável |
| Iodúria 24h | 100–199 µg/L | 100–200 | 100–200 |

**Atenção:** Sertralina e Quetiapina podem induzir hipotireoidismo central e/ou suprimir T4→T3. Pedir painel completo (não só TSH) a cada 6 meses.

**Referências:**
- Bou Khalil R, Richa S. Thyroid adverse effects of psychotropic drugs. Clin Neuropharmacol 2011 (PMID 21996646)
- Halsall DJ. Reverse T3 clinical aspects. Ann Clin Biochem 2021

### 2.8. Vitaminas e minerais

| Marcador | Padrão lab | Otimizado | Longevidade-alvo |
|---|---|---|---|
| **Vitamina D 25-OH** | 30–100 ng/mL | 40–60 (uso clínico) | **50–80** (Patrick/Holick) |
| Vit B12 | 200–900 pg/mL | >500 | 600–900 |
| Folato | >5,4 ng/mL | >10 | 10–20 |
| Vit B6 (PLP) | 5–50 ng/mL | 25–50 | 25–50 |
| Vit A | 30–80 µg/dL | 40–70 | 40–70 |
| Vit E | 5,5–17 mg/L | 10–17 | 10–17 |
| Zinco | 70–120 µg/dL | 90–110 | 90–110 |
| Selênio | 70–150 µg/L | 110–150 | 110–150 |
| Magnésio RBC | 4,2–6,8 mg/dL | >6,0 | >6,0 |
| Cobre | 70–155 µg/dL | dentro | 80–120 |
| Coenzima Q10 | varia | >1,0 µg/mL | 1,5–2,5 |

**Atenção 2024 Endocrine Society:** novo guideline NÃO endossa mais alvo único de 30 ng/mL pra vit D. Em uso clínico/longevidade, manter 50–80 segue padrão Holick/Patrick.

**Referências:**
- Demay MB et al. Endocrine Society Vitamin D 2024 (PMID 38828931)
- Holick MF. NEJM 2007 / JCEM 2011

---

## 3. Calculadoras embutidas

Aplicar SEMPRE que valores brutos chegarem. Mostrar conta + interpretação.

### 3.1. eGFR CKD-EPI 2021 (race-free)

```python
def egfr_ckd_epi_2021(scr_mg_dl, age, sex):
    # sex: 'M' ou 'F'
    if sex == 'M':
        kappa, alpha, sex_mult = 0.9, -0.302, 1.0
    else:
        kappa, alpha, sex_mult = 0.7, -0.241, 1.012
    ratio = scr_mg_dl / kappa
    return 142 * min(ratio, 1) ** alpha * max(ratio, 1) ** -1.200 * 0.9938 ** age * sex_mult
```

**Matheus (creat 1,36, 30+ anos, H):** `142 × (1,36/0,9)^-0,302 × (1,36/0,9)^-1,2 × 0,9938^30 × 1,0` ≈ ~62 mL/min/1,73m² → **G2 limítrofe G3a**, atenção máxima.

### 3.2. HOMA-IR

```
HOMA-IR (US) = (Insulina_µUI/mL × Glicemia_mg/dL) / 405
HOMA-IR (SI) = (Insulina_µUI/mL × Glicemia_mmol/L) / 22,5
```

### 3.3. Razão TG/HDL e AIP

```
TG/HDL = TG_mg/dL / HDL_mg/dL
AIP = log10( TG_mmol/L / HDL_mmol/L )
    = log10( (TG_mg/dL / 88,57) / (HDL_mg/dL / 38,67) )

Cutoffs AIP:
  <0,11    risco baixo
  0,11–0,24 médio
  >0,24    alto
```

### 3.4. Castelli I e II

```
Castelli I  = CT / HDL   (alvo <3,5)
Castelli II = LDL / HDL  (alvo <3,0)
```

### 3.5. Não-HDL e ApoB:ApoA-1

```
Não-HDL = CT − HDL    (alvo <130 médio risco; <100 alto; <80 longevidade)
ApoB:ApoA-1 = ApoB / ApoA-1  (alvo <0,7; <0,6 longevidade)
```

### 3.6. FIB-4

```
FIB-4 = (Idade × AST) / (Plaquetas_10⁹/L × √ALT)

<1,30   baixo risco
1,30–2,67 indeterminado
>2,67   alto (encaminhar hepato; AASLD 2024 usa ≥3,48)
```

### 3.7. Free T3 / Reverse T3 ratio

```
ratio = (Free_T3_pg/mL × 100) / Reverse_T3_ng/dL  
(usar mesma escala — converter se necessário)
>20 ok, <10 conversion problem (estresse, jejum, doença)
```

### 3.8. Free Testosterone (Vermeulen)

Equação clássica de Vermeulen 1999. Inputs: Testo total (nmol/L), SHBG (nmol/L), Albumina (g/L). Usar calculadora ISSAM (issam.ch/freetesto.htm) ou implementação local.

### 3.9. Triagem síndrome metabólica (NCEP ATP III)

≥3 de 5 critérios:

| Critério | Cutoff homem |
|---|---|
| Cintura | >102 cm (NCEP) ou >90 (IDF Sul-Asia/Latam) |
| TG | ≥150 mg/dL |
| HDL | <40 mg/dL |
| PA | ≥130/85 ou Rx anti-HAS |
| Glicemia jejum | ≥100 mg/dL |

---

## 4. Fluxo de execução

### 4.1. Localizar histórico

```bash
ls "/Users/matheusfilipe/Documents/Obsidian Vault/01-PESSOAL/saude/"
```

Procurar:
- `exames-*.md`, `Exames-Sabin-*.md`
- `protocolo-trt.md`, `medicamentos-atuais.md`
- `timeline-exames.md` (mestre)

### 4.2. Extrair valores

Ler PDF/imagem. Estruturar em tabela canônica:

| Marcador | Valor | Unidade | Faixa Lab | Otimizado | Longev | Status | Δ vs anterior |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| ... | ... | ... | ... | ... | ... | 🔴/🟡/🟢/🟦 | +X% / -X% |

**Convenção de zonas (4 zonas):**
- 🔴 **Crítico** — fora da faixa lab (ação imediata)
- 🟡 **Atenção** — dentro lab, fora otimizado
- 🟢 **OK** — dentro otimizado
- 🟦 **Ótimo/Longevidade** — dentro alvo agressivo

### 4.3. Rodar calculadoras

Aplicar TODAS as fórmulas aplicáveis (3.1–3.9) e mostrar resultado + zona.

### 4.4. Cross-check farmacológico

| Marcador alterado | Med suspeito | Mecanismo | Ação |
|---|---|---|---|
| TGP/TGO/GGT ↑ | Sertralina, Quetiapina, Deposteron, Zolpidem | Hepatotoxicidade idiossincrática + carga aromática | Repetir 30d, considerar pausa Quetiapina/Sertralina |
| Hto >52% | Deposteron | Eritrocitose induzida por T | Reduzir dose / espaçar / sangria terapêutica |
| E2 sensível alto + ginecomastia | Deposteron (aromatização) | Aromatase ativa em tec. adiposo | Anastrozol microdose com endócrino |
| Sódio <135 | **Sertralina (SIADH)** | ADH inadequado | Pausa SSRI, restrição hídrica, alerta máximo |
| Prolactina >15 | Quetiapina, Sertralina | Bloqueio D2 + serotonina | Trocar antipsicótico ou reduzir dose |
| Glicemia/HbA1c ↑ | Quetiapina | Resistência insulínica + ganho peso | Trocar pra antipsicótico neutro (aripiprazol) |
| TG/Colesterol ↑ | Quetiapina | Lipogênese induzida | Mesma — trocar/reduzir |
| TSH ↑ + T3L ↓ | Sertralina, Quetiapina | Hipotireoidismo central | Pedir painel tireoide completo |
| Cortisol PM alto | Sertralina + estresse + insônia | Hiperarousal | DST, ACTH, considerar pausa Zolpidem |
| Sonolência diurna excessiva | Zolpidem + Sertralina | CYP3A4 inhibition (Sertralina ↑43% Cmax Zolpidem) | Reduzir Zolpidem 50%, espaçar |
| Quedas/confusão noturna | Zolpidem + Quetiapina | Sinergia GABA-D2 | PARAR Zolpidem na hora, reavaliar |

**Referência crítica:** zolpidem + sertralina co-administração eleva Cmax do zolpidem em 43% e reduz Tmax 53% (Polasek 2016, J Pharm Pract Res). Em metabolizadores lentos CYP3A4, risco de adverse drug reactions sérias.

### 4.5. Recomendar periodicidade

| Painel | Frequência mínima | Trigger pra antecipar |
|---|---|---|
| Lipidograma + ApoB | 3–6 meses | Mudança dieta/exercício, novo Rx, TG/LDL fora |
| Hormonal completo (TT/FT/E2 sens/SHBG/DHT/Hto) | 3 meses (TRT inicial), 6 meses (estável) | Sintoma novo, dose mudou |
| Hepático + FIB-4 | 3 meses (TRT + 3 psicofármacos) | TGP/TGO >2x ULN repetir 30d |
| Renal + ACR + eGFR | 6 meses | Creat >1,4, hidratação ruim |
| Glicídico + HOMA-IR | 6 meses | Ganho peso, TG >300 |
| PSA + toque retal | Anual (TRT) | Sintoma urinário, Δ PSA >0,75/ano |
| Hemograma + Hto | 3 meses (TRT) | Hto >50 reavaliar 30d |
| TSH + T4L + T3L + RT3 | 6 meses (uso crônico psicofármaco) | Cansaço/peso/frio |
| hsCRP + homocisteína | 6 meses | Inflamação, mudança dieta B12 |
| Vit D + B12 + ferritina | 6 meses | Suplementação em curso |
| Lp(a) | UMA VEZ na vida (não muda) | Repetir só se valor borderline |

### 4.6. Output canônico

```markdown
## Leitura do Exame — [data]

### Resumo executivo (1 linha)
[Estado geral em 1 frase + maior risco atual]

### 🔴 Crítico (ação esta semana)
- [marcador]: valor / ref / zona / o que fazer / pra quem encaminhar

### 🟡 Atenção (ajuste em 30d)
- ...

### 🟢 OK / 🟦 Longevidade
- ...

### Cálculos derivados
- HOMA-IR: X (zona)
- AIP: X (zona)
- Castelli I/II: X / Y
- eGFR CKD-EPI 2021: X mL/min/1,73m² (estágio Y)
- FIB-4: X (zona)
- Não-HDL: X
- TG/HDL: X
- Free T3 / RT3 ratio: X

### Δ vs exame anterior ([data])
- Marcador: [direção] [magnitude] — [interpretação]

### Cross-check farmacológico
- [med + marcador]: [risco]
- [med + marcador]: [ação]

### Próximos exames (calendário)
- [ ] [data YYYY-MM-DD]: painel X
- [ ] [data YYYY-MM-DD]: painel Y

### O que levar pro médico (paste-ready)
1. ...
2. ...

### Red flags absolutas (este exame)
[ ] nenhuma
[ ] X — explicação
```

### 4.7. Persistir no Obsidian

```
~/Documents/Obsidian Vault/01-PESSOAL/saude/exames-{YYYY-MM}-{painel}.md
~/Documents/Obsidian Vault/01-PESSOAL/saude/timeline-exames.md   (atualizar)
~/.claude/projects/-Users-matheusfilipe/memory/project_exames_*.md  (atualizar/criar)
```

---

## 5. Quando mandar pro especialista (red flags absolutas)

**PS imediato (não esperar):**
- Sódio <125 mEq/L
- Potássio >6,0 ou <3,0
- Glicemia capilar <50 ou >400 com sintoma
- Hto >55% (risco trombose)
- Creatinina aguda >2,0 com queda eGFR >30% em 3 meses
- TG >2000 mg/dL (pancreatite iminente)
- Bilirrubina total >3 + dor abdominal
- PSA Δ>1,4 ng/mL em 12 meses (urologia)

**Endócrino em 7 dias:**
- E2 sensível >50 com ginecomastia dolorosa
- Prolactina >25 ng/mL
- TSH <0,1 ou >10 com sintomas
- HbA1c ≥6,5% novo
- Testosterona total <200 com TRT em curso (problema absorção/dose)

**Cardiologia em 30 dias:**
- ApoB >130 ou Lp(a) >100 mg/dL com história familiar
- hsCRP >5 mg/L persistente
- LDL >190 (suspeita HF)
- TG persistente >500 (mesmo com fibrato)

**Hepato em 30 dias:**
- FIB-4 >2,67
- ALT/AST >2x ULN persistente
- Ferritina >500 com saturação >50%

**Nefro em 30 dias:**
- eGFR <60 confirmado em 2 amostras 3 meses
- ACR >30 mg/g
- Cistatina C >1,2

---

## 6. Protocolo TRT — pacote completo de exames a pedir

**Pré-início (baseline):**
- Hormonal: Testo total (LC-MS/MS), Testo livre (cálculo Vermeulen, pedir SHBG + albumina), E2 sensível LC-MS/MS, DHT, LH, FSH, prolactina, IGF-1, DHEA-S, pregnenolona, cortisol AM
- Renal: creatinina, ureia, ácido úrico, eGFR CKD-EPI 2021, cistatina C, microalbuminúria/ACR
- Hepático: AST, ALT, GGT, FA, bilirrubinas, albumina, TTPA, INR
- Glicídico: glicemia, HbA1c, insulina jejum, HOMA-IR
- Lipidograma: CT, HDL, LDL direto, TG, **ApoB**, **ApoA-1**, **Lp(a)** (uma vez), não-HDL
- Inflamatório: hsCRP, fibrinogênio, homocisteína, ferritina, saturação transferrina
- Tireoide: TSH, T4L, T3L, RT3, anti-TPO, anti-Tg
- Hemograma completo + Hto + Hb
- PSA total + livre, urina rotina
- Vit D 25-OH, B12, folato, zinco, magnésio RBC

**Após 6–12 semanas TRT (ajuste):**
- Testo total + livre + SHBG + E2 sensível + DHT + Hto + Hb + PSA + hemograma

**Após 6 meses (estável):**
- Pacote intermediário: Testo total + livre + E2 sens + Hto + PSA + lipidograma + hepático + renal + glicídico + tireoide

**Anual:**
- Pacote completo (igual baseline)

---

## 7. Cross-check com skills internas

| Achado lab | Skill a invocar |
|---|---|
| TG ↑, glicemia ↑, HOMA-IR ↑, peso ↑ | `nutricao-esportiva-macro` (ajuste macro, sat. fat, fibra, OGTT-friendly) |
| Testo baixo + sarcopenia, recuperação ruim, sono curto | `treino-performance-coach` (periodização força/HIIT, deload, sono) |
| Cortisol PM alto + insônia + ansiedade | Avaliar suspensão Zolpidem com psiq + adicionar protocolo sono (luz, magnésio, glicina) |
| ApoB/Lp(a)/hsCRP altos | Cardiologia + esforço dieta + considerar PCSK9i |
| FIB-4 elevado, GGT alta | Hepato + reduzir álcool 0 + reduzir Quetiapina com psiq |

---

## 8. Bibliografia primária (28 refs)

### Guidelines clínicas
1. **Endocrine Society 2018**. Bhasin S et al. Testosterone Therapy in Men With Hypogonadism. JCEM 2018;103(5):1715–1744. PMID 29562364.
2. **AUA 2024**. American Urological Association. Testosterone Deficiency Guideline. auanet.org.
3. **SBEM/SBU/ABEMSS 2026**. Posicionamento brasileiro sobre hipogonadismo masculino. portal.afya.com.br.
4. **SBC Dislipidemias 2025**. Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose. Arq Bras Cardiol 2025.
5. **AHA/ACC 2026**. Guideline on Management of Dyslipidemia. Circulation 2026 (CIR.0000000000001423).
6. **ACC ECDP 2021**. Expert Consensus Decision Pathway on ASCVD Risk in Hypertriglyceridemia. JACC 2021.
7. **KDIGO 2024**. CKD Evaluation and Management Clinical Practice Guideline. Kidney Int 2024. PMID 38490803.
8. **NKF/ASN 2021**. Inker LA et al. New Creatinine- and Cystatin C–Based Equations to Estimate GFR without Race. NEJM 2021. PMID 34554658.
9. **AASLD 2024**. Practice Guidance MASLD. Hepatology 2024.
10. **Endocrine Society 2024 Vitamin D**. Demay MB et al. JCEM 2024. PMID 38828931.
11. **SBD 2025**. Diretriz Sociedade Brasileira de Diabetes — Hipogonadismo na SM/DM2.
12. **NCEP ATP III** + IDF 2009 Harmonized Criteria for Metabolic Syndrome.

### Estudos seminais
13. **Ridker PM 2024**. Inflammation, cholesterol, lipoprotein(a), and 30-year cardiovascular outcomes in women. NEJM 2024.
14. **Harris WS, von Schacky C 2004**. The Omega-3 Index. Prev Med 2004. PMID 15208005.
15. **Vermeulen A 1999**. A critical evaluation of simple methods for the estimation of free testosterone in serum. JCEM 1999. PMID 10523012.
16. **Dobiásová M, Frohlich J 2001**. AIP = log(TG/HDL). Clin Biochem.
17. **Castelli WP 1992**. Lipoproteins and atherogenesis. Am J Med.
18. **Mathews D 1985**. HOMA model. Diabetologia.
19. **Vallet-Pichard A 2007**. FIB-4 simple non-invasive test. Hepatology.
20. **Polasek TM 2016**. Zolpidem ADRs with impaired CYP3A4 + SSRI co-use. J Pharm Pract Res.
21. **Bou Khalil R, Richa S 2011**. Thyroid adverse effects of psychotropic drugs. Clin Neuropharmacol. PMID 21996646.
22. **Sonim et al 2025**. Metabolic Adverse Effects of Low-Dose Quetiapine: meta-analysis. Acta Psychiatr Scand 2025.
23. **Mo et al 2025**. Hyponatremia Associated with Common Antidepressants. Clin Pharm Ther 2025.
24. **PMC11554367 2024**. Brazilian fasting insulin/HOMA-IR reference intervals.
25. **PMC11681972 2024**. AIP, Castelli I/II in Cardiovascular Disease.
26. **Frontiers Endocrinol 2024 PMID 39253584**. ALT/AST ratio as marker for NAFLD risk.
27. **Eur Heart J 2025**. CRP and cardiovascular risk in general population.
28. **Roehrs T et al 2019**. Hyperarousal in insomnia: cortisol vs chronic zolpidem. Sleep Med 2019. PMID 31255482.

### Referência longevidade (citar com peso clínico)
- **Peter Attia MD**. "Outlive" 2023 + The Drive podcast (#229, #238, #291). Alvos ApoB <60, Lp(a) <50, hsCRP <1.
- **Andrew Huberman PhD**. Huberman Lab podcast — protocolo bloodwork periódico (InsideTracker partnership).
- **Rhonda Patrick PhD**. FoundMyFitness — micronutrient panels, vit D 50–80, mag, sel, zn.
- **Mark Hyman MD**. Functional Medicine — homocisteína <7, B12 >500.
- **Layne Norton PhD**. Nutrition science — caloric balance + protein primary lever.
- **Derek (More Plates More Dates)**. TRT bloodwork rigoroso — Marek Health partnership, E2 sensível LC-MS/MS, DHT panel.

### Referências brasileiras (com ressalva quando devido)
- **Dr. Filippo Pedrinola** (endocrinologista, USP) — referência mainstream confiável.
- **Dr. Victor Sorrentino** (clínico, longevidade) — protocolo prático, validar com guidelines.
- **Dr. Lair Ribeiro** — *citar com forte ressalva*: muitas afirmações sem evidência sólida; usar só conceitos validados (B12 alto, vit D 50–80) e descartar o resto.

---

## 9. Regras absolutas

1. **Nunca diagnosticar** — só "valor compatível com X, confirmar com [especialidade]"
2. **Nunca prescrever** — só "considerar discutir com médico Y a possibilidade de Z"
3. **Sempre comparar com histórico** — valor isolado mente, tendência fala
4. **Sempre cross-check medicamentos** — Matheus toma 4+ drogas crônicas (Deposteron + Sertralina + Quetiapina + Zolpidem)
5. **Linguagem técnica + tradução** — dar nome científico E explicar em português leigo
6. **Português BR sempre**
7. **Atualizar Obsidian sem perguntar** (regra global do user)
8. **Citar fonte** — nunca cuspir número sem PMID/guideline/autor
9. **3 colunas sempre** — padrão / otimizado / longevidade-alvo
10. **Red flag = parar tudo e mandar pro PS/especialista** — não enrolar com nuance se for crítico

---

## 10. Referências internas (Obsidian + memory)

- Memory `project_exames_sabin_2026_04.md` — baseline abril 2026 (TG 944, HDL 28, creat 1,36, testo 263)
- Memory `user_saude_mental_crise_2026.md` — F32.1, psicofármacos, afastamento PMDF
- Obsidian `01-PESSOAL/saude/` — histórico completo
- Skill `nutricao-esportiva-macro` — quando exame indicar dieta
- Skill `treino-performance-coach` — quando exame indicar ajuste de carga
- Skill `pmdf-advogado-militar` — quando relatório lab impactar afastamento

---

## 11. Disclaimer final

Este protocolo é uma ferramenta de leitura técnica e organização longitudinal. Não substitui:
- Endocrinologista (TRT, tireoide, suprarrenal)
- Cardiologista (ApoB/Lp(a)/hsCRP altos, dislipidemia mista)
- Nefrologista (eGFR <60)
- Hepatologista (FIB-4 >2,67)
- Psiquiatra (ajuste Sertralina/Quetiapina/Zolpidem)
- Nutrólogo / nutricionista esportiva (plano alimentar)

Em caso de red flag absoluta → PS imediato. Em caso de incerteza → médico assistente. Sempre.